FLASH Airlines # 604

[arthorizon]

FLASH AIRLINES # 604 JAN. 03/2004



Red Sea, Sharm El-Sheikh Egypt.
Heb vanochtend het nu uitgekomen factual report van dit merkwaardige ongeval, een dikke 400 pagina’s, eens doorgenenomen.
U kunt het hier vinden: http://www.civilaviation.gov.eg/flash.pdf
Een meer volledig raport met bevindingen wordt verwacht in Maart 2005.

Ik probeer voor mijzelf een antwoord te vinden op de vraag hoe en waarom een, (volgens zijn profile,zie einde rapport,) ervaren captain, professionele benadering van het vak, stabiele figuur, role model voor jonge F/O’s, gelukkig huwelijk, laatste sim ride zeer geode beoordeling etc. een in het begin lichte deviatie van het gewenste flight profile heeft laten degenereren tot een catastrofale attitude, 110 degr. Bank, 50 degr. pitch down, waarna voor ingezette recovery geen voldoende hoogte meer beschikbaar was.

Een opmerkelijk factueel gegeven staat op pag. 66 en 67, wat ik hieronder heb gekopieerd. Ben zelf in 2003 eens met deze airline positioned van HECA naar EDDL en als ik toen geweten had wat op betreffende pagina’s staat was ik niet ingestapt.

QUOTE
1.17.2. Review of oversight by ECAA on 2003
1.17.2.1 Safety oversight carried out on Flash Airline during the period from 2 Jan,
2003 to 16 Jan 2003 before AOC renewal
The oversight findings and the relevant actions taken by the airline are shown in the
table below.
A- Operation Findings

FINDINGS / ACTIONS

F1. There is no Training Program.
A1. Training Program is submitted and approved

F2. There is no Internal Evaluation
Program (IEP)
A2. IEP is submitted and approved

F3. There is no Line check Training
for Captains
A3. Line Check Training is performed

F4. No ECAR Training Course was
performed recently
A4. Training course has started and it will
take some time to cover all the operation
personnel


F5. There is no approved training class.
A5. Training class is approved.

F6 .There are no DRM &CRM Training
course performed for cockpit crews
dispatchers and cabin crews
A6. The Airline has introduced a training
plan starting on Sep 2003 to be done in
PAS Airline


F7. No of cockpit crews are not fulfilling
the minimum requirement of ECAA
A7. The cockpit crews are sufficient for
required operation and the airline will
recruit more cockpit crews to fulfill the
future operation requirements

F8. By reviewing the A/C log book sheets
found that ,some sheets not filled out
and other some have missed data
A8. The airline issued circular for all cockpit
crews and maintenance staff to strictly
comply with log book sheets filling out
instructions


F9. By reviewing the airline TM,GOM and
Dispatch Manual some findings were
Discovered
A9. All findings are covered.

F10. The submitted station manual not
fulfilling ECAA requirement.
A10. The Station Manual was updated to
fulfill the ECAA requirements

F11. The Safety Manual which was
submitted by the airline does not meet
ECAA requirements
A11. New manual revision is in progress


F12. Cabin Crew does not use safety
and emergency checklist.
A12. A circular was issued for the cabin crew
for strictly comply with the written instruction
for use of the checklist

F13. There is no security program for
Aircraft
A13. The program is submitted and approved.

F14. Load sheet calculations for some
flights not accurate.
A14. Load sheet calculations training course is
planned to be done for all flight dispatchers.

UNQUOTE

In mijn herinnering staat nog de GF#072 crash voor de kust van Bahrain in Augustus 2000. Ik vroeg mij toen ook af wat, waar, hoe? Maar na het lezen van het eind rapport
was het me volledig duidelijk. Het heeft zelfs tot in EK een schokgolf in de upgrade policy tot gevolg gehad.

Ben dan ook zeer benieuwd of mijn huidige vraag in het rapport van Maart 2005 beantwoord word.
Ik mag trouwens ook graag uw reacties eens vernemen, maar neem dan wel eerst het rapport door graag.

Cheers
Art

[Bounty 53]

Oorspronkelijk gepost door arthorizon
Ik mag trouwens ook graag uw reacties eens vernemen, maar neem dan wel eerst het rapport door graag.

400 pagina´s Ik zal volgende maand van me laten horen

[superpilut]

Dank voor de link Art!
( maar voor mij geldt hetzelfde als voor Bounty!)

[Viper1983]

altijd interessant maar als ze nu eens een kleine samenvatting gaven

400 is erg veel!

zal er eens door bladeren.

[arthorizon]

Dit is toch het “Beroeps Piloten Forum” ?

Gezien het aantal deelnemers die deze topic frequenteren, zo’n 350 in een paar dagen, had ik wel een wat actievere menings uitwisseling verwacht van de betreffende Dames en Heren.

Dan zal ik nu eens een voorzet geven, hoeft u hem er alleen maar in te koppen.

Uit het Rapport:

History of Flight
In the following history, comments originally in Arabic are translated in to English and appear in italics. A complete transcription of the CVR is contained in Exhibit C, CVR Group Factual Report.

• Flash Airlines flight 604 Boeing 737-300 scheduling to depart Sharm El Sheikh at 0230 GMT 0430 local time.

• From Cockpit Voice Recorder information the first officer and observer were in the Cockpit at 02:14:30 the Captain was in the cockpit at 02:18:14.
• Load information and flight information were exchanged between the Flight Deck and Cabin Attendants.
• At 02:18:58 before start check list was requested by the Captain and was read by the F/O and responded by Captain and F/O completed at 02:20:17.
• The Cleared to Start checklist was carried out at 02:32:19, the After Start checklist at 02:35:36, and the Taxi checklist at 02:39:55.
• The ATC clearance was delivered at 02:38:15 and read back by F/O as follows:
ATC Flash 604 destination Cairo as filed climb initially flight level 140 1673 on the squawk.
F/O Our clear to destination via flight plan route 140 initially 1673 on the squawk Flash 604 we have total pax135 God willing.
• The Take Off checklist was completed at 02:40:05.
• Take off was initiated at 02:41:59 with standard call outs.
• At time 02:42:02 TOGA mode engaged and then disengaged at 02:42:04.
• Aileron movements during T/O roll and lift off were consistent with crosswind.
• At time 02:42:43, as the airplane was climbing through 440 feet the Captain requested Heading Select. The F/O confirmed the command and the FDR records that heading select mode was engaged.
• At time 02:42:48, Captain requested "Level Change"
• At time 02:42:49 the F/O announced "Level Change, MCP speed, N1 armed Sir".
• At time 02:42:59 the F/O announced "one thousand". At the same time, ATC reported the departure time and confirmed left turn clearance. The clearance was acknowledged by the F/O. This was the last ATC transmission from the flight crew. The aircraft rolled to 20ú left bank and began a climbing turn.
• The turn continued as the magnetic heading approached 140ú (at an altitude of 3600 ft), at which point the bank angle decreased to approximately 5ú left bank.
• At time 02:43:19, EgyptAir Flight (MSR 227), a flight from Hurgada inbounds to Sharm el-Sheikh called ATC. Conversations between ATC and MSR 227 continue for approximately 60 seconds.
• At time 02:43:37, the Captain called for the After Takeoff checklist. There was not audible response from the F/O.
• At time 02:43:55, the Captain called "Autopilot". There was no immediate response from the F/O or mode changes recorded on the FDR
• At time 02:43:58, the Captain stated "Not yet".
• At time 02:43:59, the FDR recorded the autopilot was engaged, and that the roll mode transition to CWS-R mode. This transition would have resulted in loss of Heading Select Mode
• At time 02:44:00, the F/O stated "Autopilot in command sir".
• At time 02:44:01, the captain stated "EDEELO", (an Arabic exclamation expressing a sharp response of some kind). At the same time, the FDR records momentary aileron surfaces movements. The right aileron deflected to 7.2 degree TEU for one second
• At time 02:44:02, the CVR records the autopilot disconnect warning and the FDR recorded the autopilot disengaged. The aural warning lasted for 2.136 seconds.
• During this time, an increase in pitch and decay in airspeed were observed
• At time 02:44:05, the Captain requested heading select.
• At time 02:44:07, the F/O states "heading select" and the FDR records heading select mode engaging. This mode transition would have resulted in the reappearance of the flight director roll command bar. During this sequence, the aircraft’ left-bank continued to decrease at a slow rate until the airplane
was briefly wings level.
• Beginning at this time, the FDR records a series of aileron motions that command a right bank and subsequent right turn.
• At time 02:44:18, the captain states "See what the aircraft did". At this point the aircraft bank angle was approximately 12° to the right.
• At time 02:44:27, the F/O states "Turning right, sir". Three seconds later, the captain responses "What". At the same time, bank angle is 17° to the right and the FDR records the aileron motions to increase the right bank.
• At time 02:44:31, the F/O states "Aircraft is turning right". One second later, the captain response "Ah"
• At time 02:44:35, the Captain states "Turning right”, at this point, the bank angle was 23.6° to the right
• At time 02:44:37, the Captain states – “how turning right” , bank angle was 29.7
• At time 02:44:41, the Captain states "OK come out". At this point, the bank angle was slightly more than 40° right bank and the FDR records the ailerons returning to just beyond neutral, the high right roll rate stopped and a momentary left roll rate occurred resulting in a slight decrease in the right bank from 43° to 42° before additional aileron movements command an
increase in the right bank.
• At time 02:44:41.5, the F/O states "Overbank". The bank angle at this time was just beyond 50° right bank. The airplane reaches its maximum altitude of just over 5460 feet.
• At time 02:44:41.7, the Captain states "Autopilot". He repeats the statement at 02:44:43.4.
• At time 02:44:44, the F/O states "Autopilot in command". No autopilot engagement was recorded on the FDR. The bank angle was approaching 60° right bank. Pitch angle was zero and altitude was 5390 feet.
• At time 02:44:46, the Captain again states "Autopilot".
• At time 02:44:48, the F/O states "Overbank, Overbank, Overbank". The bank angle was approaching through 70° right bank, pitch angle was 3° nose down and altitude was 5330 ft. Two seconds later, the Captain responds "OK". The
FDR continues to record aileron motions that increase the right bank.
• At time 02:44:52.8, the F/O again states "Overbank". Bank angle was approaching 90°, pitch attitude was 23° nose down, and the altitude was 4860 ft.
• At time 02:44:53.4, the Captain responds "OK, come out". The FDR records aileron motions to increase the right bank.
• At time 02:44:56, the F/O states "No autopilot commander". Bank angle was 102°, pitch attitude was 37° nose down, and the altitude was 4100 ft.
• At time 02:44:58, the captain states "Autopilot". At the same time, the FDR records a large aileron motion to the left and the airplane begins rolling back towards wings level. The maximum bank angle recorded was 111° right.
Pitch attitude at that time was 43° nose down and altitude was 3470 feet.
• At time 02:44:58.8, the observer states "Retard power, retard power, retard power".
• At time 02:45.01.5, the captain states "Retard power", and the FDR records both engine throttles being moved to idle. The bank angle was 51° right bank, pitch attitude was 40° nose down and altitude was 2470 ft.
• At time 02:45:02, the CVR records the sound of the overspeed warning. The FDR records the airspeed as 360 KIAS.
• Recovery from severe Right Bank and nose down pitch continued
• At time 02:45:04.3, the captain states "Come out". Bank angle was 14° right, pitch attitude was 31° nose down, altitude was 760 ft, and airspeed was 407 KIAS.
At time 02:45:05, the CVR records a sound similar to ground proximity warning.

• A/C impacted the water at 02:45:06 with:
Bank Angle 24.6 degr to the right
Pitch Angle 24 degr. Nose down
Vert. G. Load 3.9
Speed 416 Kts

Het volledige CVR transcript is 28 pagina's. Maar dat zoekt u zelf wel op neem ik aan. Overigens, van de 431 pagina's is meer dan de helft FDR data analysis. Mag U ook over slaan.

Ten slotte, op PPruNe is inmiddels een levendige discussie gaande over dit onderwerp.

Cheers
Art

[flyboy.nl]

Ik begeef me op glad ijs, omdat ik het volledige verhaal nog niet heb gelezen, maar de info hierboven klinkt als:
- desorientatie
- loss of crew-coordination (er is onduidelijkheid of de AP nou wel of niet engaged is)
- loss of control agv unusual attitudes

Ik ben benieuwd naar het volledige verhaal (ben ik nog aan het downloaden) en het eindrapport.

Erik.



16/11: heeft iemand die PDF al in zijn geheel kunnen downloaden? Ik kom steeds maar tot zo'n 2MB....

[arthorizon]

flyboy.nl

De totale file is 10.4 MB, ik had hem zelf in nog geen uur binnen en ik heb geen breedband.
Het CVR transcript kan je ook hier vinden.

http://www.lefigaro.fr/cgi/edition/...0041111.FIG0368

Overigens is je ijs niet zo glad hoor. Ik wil er nog wel een rondje van 33 uitgooien door op te merken dat mijns inziens de vliegers passagier zijn geworden in hun eigen vliegtuig.
Een captain die de A/P als de holy grail aanbid terwijl hij op de hoogte was van een slat # 1 problem, en ook alle basic airmanship thuis heeft laten liggen, plus een co die geobsedeerd door de gebeurtenissen met de armen over elkaar niet verder komt dan het uit roepen van “overbank” en zich vervolgens realiseerd dat hij gaat sterven.

Over to you.

Cheers
Art
.

[Pantryman]

God Willing, wordt dat daar vaker gezegd?

Waar waren de ogen van die baas?

Die file komt bij mij (kabel) met 3 k binnen, erg traag ook.

Art, dank voor de copy/paste.

[active-8]

Inderdaad een flink pak om te lezen. Grote vraag blijft; waarom werd er door de cockpitcrew geen actie ondernomen? Het lijkt erop dat de crew zich pas op het laatst bewust was van de ingezette daling.


ps@pantryman, God Willing vertaald uit het arabisch (ik weet ook niet hoe je het schrijft) hoor je vaak over ATC (clearances e.d.) in deze gebieden

[superpilut]

cultuurprobleempje...
ACFT was dus in orde, maar de grond ingevlogen door de gerespecteerde Captain, terwijl 2 paar ogen het zien gebeuren en geen aktie ondernemen.
Is volgens mij al iets vaker voorgekomen...
Wel zonde, had dus niet hoeven te gebeuren.

[Diana]

Oorspronkelijk gepost door active-8
God Willing vertaald uit het arabisch (ik weet ook niet hoe je het schrijft) hoor je vaak over ATC (clearances e.d.) in deze gebieden

Inshallah.

[J.R.]

hmmmmm waar heb ik dat vaker gehoord...

[arthorizon]

Superpilot.

Het vliegtuig had blijkbaar al een probleem met slat#1 retraction zodanig dat slat#1 in ext..bleef staan na flap retraction. Dit induceerde een uncommanded right roll waartegen de A/P het na een paar seconden opgaf. Ook rouleren er verschillende interpretaties uit het arabisch (CVR), over de discussie die de capt. in de cockpit had met de groud engineer voor de start in dit verband.

Allen.

Ins’Allah betekent letterlijk, als Allah het wil.
Deze uitdrukking is zo ingeburgerd in de Arabische conversatie dat het gebruik er van meer een beleefdheidsvorm heeft angenomen dan het uitspreken van een exacte wens.
Als je lang genoeg in het Midden Oosten zit ga je er vanzelf aan meedoen en ik betrap mezelf af en toe als ik het ook mompel in een gesprek met Arabische colega’s.
Je moet het niet te letterlijk nemen. Voorbeeld, bij een handover naar Dubai radar:
Dubai radar, good morning, Cargo 123 passing 150 for 120. Ah, 123 identified, maintain 120 on reaching, have lower for you in a few minutes, Insh’Allah. Dit in het geval van een Arab controller. Een westerner laat deze adverb weg. Het eindresultaat is hetzelfe, na drie mnuten krijg je verdere descent clearance, omdat alle Goden dat willen.
Je moet het gebruik echter ook niet ridiculiseren want dan wordt het plotseling letterlijk genomen en kan je nog voor verrassingen komen te staan. Als infidel trek je dan aan het kortste eind.

Cheers
Art

[Pantryman]

Hahahahah..

Infidel.. hahahaha

Geestig Art.

Ontopic: Wat zijn eigenlijk de 'rushing' factoren geweest in dit verhaal?
Kwamen ze samen naar de gate / reporting, is er qua preflight briefing iets overgeslagen? Hoe is de invulling van tijd tussen melden / T/O geweest?
Ik krijg die PDF niet binnen, sorry.

[superpilut]

Voor diegenen bij wie het downloaden niet lukt, probeer maar hier: accident report

OK, dus er was wel een technisch probleem, maar de symptomen werden dus niet herkend toen die slat extended bleef..
Als je in de QRH kijkt in de afdeling voor

"uncommanded yaw or roll" staat er o.a.:
(Memory Items):
Autopilot (if engaged) ...... disengage
Autothrottle (if engaged) ...... disengage

..dus waarom die autopilot?
*Dacht de Captain niet dat het die slat zou kunnen zijn?
*Was het dan het dus verkeerd/niet identificeren van het probleem?
*Was de co gebrieft over de recente techinische historie van het toestel?
*Gaf de Captain duidelijke feedback naar de co tijdens de uit de hand lopende gebeurtenis?
*Wat was de voorafgaande duty/rest?
enz.enz

Tientallen vragen...
Misschien kan ik het wel terugvinden in het rapport..

[Pinky]

bedankt voor de link superpilot, ik ga ook eens even een stukje lezen maar zo in eerste instantie lijkt het er inderdaad op dat ze zelf ook passagier zijn geworden. Toch niet echt de bedoeling van ons beroep lijkt me...

[Flying Dutchman]

my 2 cents..

- gebrek aan goede training for new hires

- gebrek aan controle van "boven" (lokale luchtvaart overheid) ten aanzien van de kwaliteits bewaking van company procedures.

- desorientatie bij zowel captain als co-piloot


Beide heren zouden geweten moeten hebben dat ze de AP en AT niet moesten gebruiken, toch vroeg de baas om de AP de hele tijd.. Ongeveer het laatste wat ik zou vertrouwen in een dergelijke situatie..

FD

[Flying Dutchman]

Ik sluit me ook aan bij een van de punten van Superpilot.. Ik denk dat er op het moment dat alles "south" begon te gaan, amper goede communicatie was tussen beide vliegers.

Komt ook nog eens bij kijken, dat de co-piloot in al zijn onervarenheid misschien:

a) 4 stappen achter het vliegtuig aan vloog de hele tijd.

b) Allicht het wel dacht te weten wat er gebeurde, maar niks zei, omdat hij dacht dat de kans groot was dat hij ernaast zat, en z'n captain (met al zijn ervaring, en aangezien deze als rolmodel diende voor jonge co-piloten binnen het bedrijf) vast wel wist waar hij mee bezig was.

FD

[Iz]

Hey dude! Niks te doen jongen? Vergt wel enige moeite om weer in een topic van maanden geleden te komen hoor

[Flying Dutchman]

LOL.

4 uur stby zitten, en vervolgens 2 uur op pax wachten gaat idd vervelen!

take care.

[EL Stevo]

Je gaat nu toch niet lopen klagen he....????

Heb je al vrij voor de BBQ??

Mzzls Steef

[Flying Dutchman]

Klagen? ik zal je vertellen waar ik over wil klagen bij je..

Wat heb jij de laatse paar keer op CUN uigespookt!? om een of andere vage reden willen ze geen Dutchies meer zien in de meeste tentjes.. Gerucht gaat dat dit allemaal, door een 'long' and 'strange' blond dutch guy komt..

Heb je de Amerikaanse tiener meisjes weer eens laten schrikken steef? tsjonge jonge, ik begin wel aan het schade herstel dan

BBQ: wat is dat?

[EL Stevo]

Hahahahaha

Moet wel zeggen dat ik me prima vermaak in CUN...... Ik ga eind maart weer een paar daagjes.

Bij Coco Bongo word ik wel Mr Longleg genoemd, maar verder zullen ze me niet herkennen hahaha.

BBQ,.... je weet wel................... er is jaarlijks iemand die haar nek uitsteekt om een zooi piloten samen te laten knagen. Kliko en ik kennen ook zo'n vlieger die elke jaar beweert te komen, maar uiteindelijk weer afhaakt........

Vandaar mijn vraag: heb je al vrij?? hhehehe

Maar we gaan te ver OFF TOPIC.....

Ciao Steef